WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

.....................................................................................................................................
Nazwisko i Imię / Jednostka:

.....................................................................................................................................
Nr PESEL / REGON (dane nieobowiązkowe)

.....................................................................................................................................
Adres / numery telefonów (numer telefonu nieobowiązkowy)

.....................................................................................................................................

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. 2014r poz.782) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
ٱ  dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	
ٱ  kserokopia	
ٱ  pliki komputerowe (możliwość uzyskania pliku na dyskietce)	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ٱ   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .................................................... 
ٱ   Przesłanie informacji pocztą pod adres** 
......................................................................................................................................
ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133  poz 883.z późn. zm.)

.....................................................	                  ....................................................
miejscowość, data			 			podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej