WNIOSEK
o ponowne wykorzystywanie informacji publicznej	
Nazwa podmiotu zobowiązanego1):		
     		
I. Informacje o wnioskodawcy	
 I.A. Wnioskodawca
Imię i nazwisko/nazwa:	 I.B. Pełnomocnik
Imię i nazwisko:	
	     			     		
Adres zamieszkania lub siedziby (albo adres do korespondencji, jeżeli
jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby), a w przypadku doręczenia
drogą elektroniczną dodatkowo adres poczty elektronicznej:	Adres zamieszkania (albo adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż
adres zamieszkania), a w przypadku doręczenia drogą elektroniczną
dodatkowo adres poczty elektronicznej:	
	     			     		
Numer telefonu (opcjonalnie):	Numer telefonu (opcjonalnie):	
	     			     		
		
II. Zakres ponownego wykorzystywania udostępnianej informacji publicznej
Na podstawie art. 23g ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198, z późn. zm.2)) wnoszę o:	
II.A.  udostępnienie informacji	Zakres informacji publicznej, której dotyczy wniosek:	
publicznej w celu jej ponownego
wykorzystywania	     		
		
II.B.  przedstawienie oferty
zawierającej warunki ponownego
wykorzystywania informacji
publicznej lub wysokość opłat,
o których mowa w art. 23c ust. 1
ustawy z dnia 6 września 2001 r.
o dostępie do informacji publicznej,
albo zawiadomienie o braku
ograniczenia warunkami jej
ponownego wykorzystywania3)	Zakres informacji publicznej, której dotyczy wniosek:	
	     		
	Źródło oraz miejsce publikacji warunków ponownego wykorzystywania
w przypadku informacji pozyskanej z Internetu podać adres dostępu):	
	     		
	Format danych informacji publicznej, której dotyczy wniosek:	
	     		
		
III. Cel ponownego wykorzystywania informacji publicznej	
 cel komercyjny	 cel niekomercyjny	
IV. Sposób i forma przekazania informacji publicznej w celu jej ponownego wykorzystywania	
IV.A. Sposób przekazania informacji4):	 odbiór osobisty,	 przesłać pocztą,	 przesłać środkami komunikacji elektronicznej	
IV.B. Sposób przygotowania informacji (nie dotyczy komunikacji elektronicznej):	
 kopia na papierze,	 płyta DVD,	 płyta CD,	 inny nośnik (podać jaki):	     		
					
IV.C. Forma przekazania informacji:	 tekst,	 obraz/grafika,	 dźwięk (nie dotyczy wydruku),	 audiowizualna (nie dotyczy wydruku)	
IV.D. Format danych dla informacji w postaci elektronicznej (w przypadku
niewskazania formatu informacja zostanie przekazana w formacie źródłowym)5):			
	     		
			
Miejscowość i data sporządzenia wniosku	Podpis wnioskodawcy/pełnomocnika	
	     		     				
miejscowość	data				
		
1)	Podmiot, o którym mowa w art. 23a ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198, z późn. zm.).
2)	Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2004 r. Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 64, poz. 565 i Nr 132, poz. 1110, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228
oraz z 2011 r. Nr 204, poz. 1195.
3)	Dotyczy wnioskodawcy, który posiada informację publiczną i zamierza ją ponownie wykorzystywać, lub wnioskodawcy, który zamierza wykorzystywać informację publiczną na warunkach innych
niż zostały dla tej informacji określone.
4)	Wybór sposobu przekazania dotyczy także ewentualnej decyzji administracyjnej wydanej w wyniku negatywnego rozpatrzenia wniosku (adres poczty elektronicznej zostanie w takim przypadku
wykorzystany w celu wskazania adresu elektronicznego, z którego adresat może pobrać decyzję i pod którym powinien dokonać potwierdzenia doręczenia dokumentu) albo oferty zawierającej
warunki ponownego wykorzystania informacji publicznej, albo zawiadomienia o braku ograniczenia warunkami jej ponownego wykorzystywania.
5)	Format zgodny z wymogami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 18 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne
(Dz. U. Nr 64, poz. 565, z 2006 r. Nr 12, poz. 65 i Nr 73, poz. 501, z 2008 r. Nr 127, poz. 817, z 2009 r. Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 40, poz. 230, Nr 167, poz. 1131 i Nr 182, poz. 1228 oraz z 2011 r.
Nr 112, poz. 654, Nr 185, poz. 1092 i Nr 204, poz. 1195).